범죄경력조회 동의서
대 상 자	성명	(한글)		(자국어)
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본인은 활동지원인력을 희망하는 사람으로서, 「장애인활동 지원에 관한 법률」 제29조의 2 및 같은 법 시행령 제20조의제2항 단서, 같은 법 시행규칙 제32조의2제2항에 따른 범죄경력 조회에 동의합니다.
년 월 일
동의자 (서명 또는 인)
양천경찰서장 귀하
유의사항
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210㎜×297㎜(보존용지(2종) 70g/㎡)